序号

功能名称

主要功能说明

1

慢病档案管理

1. 能够为慢病患者建立个人健康专案，管理和维护患者基本信息、家庭信息、病史信息等；
2. 能够对患者管理等级、颜色分组、个性化标签设置、个案说明等内容进行填充。

2

健康监测管理

1. 能够查看患者健康监测结果，对比分析指标变化趋势；
2. 能够与居家监测设备对接，实现对患者的远程跟踪管理，监测异常值能够及时预警，预警消息及时通知到医生团队和患者家属。

3

健康宣教管理

1. 能够一键生成宣教任务，并按时间通过微信下发给患者；
2. 医院能够自行维护宣教内容，宣教形式支持图片、视频等。

4

健康评估和干预管理

1.提供智能健康评估模型，根据健康监测数据和评估问卷自动生成患者病情评估报告和疾病风险评估报告。

2.能够为患者下达个性化干预方案，包括：监测、运动、饮食、用药、体检、宣教、复诊方案等；
3. 干预方案支持路径化生成，针对患者一键生成干预方案，并能够进行修改。

5

慢病随访和复诊管理

1.能够根据不同患者制定个性化随访方案，随访任务完成的形式包含现场随访、电话随访和患者自主填写随访；

2.能够根据患者健康情况生成复诊计划，能够对过期未复诊患者进行电话、短信、微信提醒邀约。

3.能够设置不同的随访模块：入院时、出院时，X月访视，年度访视等。模块内容、频次、时间间隔由医生根据随访路径开发。路径内，自动设置下一次随访的时间提醒功能，可以导出随访进度表，供医护人员集中预约患者。若医护需对特殊患者进行临时访视，可建立计划外访视或电话访视等。

6

患者微信小程序

1. 接收和查看下发的健康宣教内容；
2. 查看医生制定的干预任务，并能够自主在手机上完成；
3. 查看自己的健康档案信息，包含基本档案、监测数据、随访等；
4. 居民可以自行在手机填写老年人健康评估表、中国居民健康风险评估、2型糖尿病风险评估、高血压危险因素评估等常见评估，并生成评估报告。

7

医护微信小程序

1、医护人员可对患者按病种分类归档管理、分组进行批量操作，通过扫描二维码添加医护好友、患者粉丝，对患者进行分组管理。来院就诊患者会生成患者档案，具备相应权限的医生可以收藏患者，实现患者离院后的延续性管理。

2. 向患者下达干预措施管理，如问卷、监测、复诊计划等；

3. 查看患者的监测数据，并能够进行异常预警提醒；

4. 医护可以在手机端完成随访问卷的填写。

8

院内系统接口

与院内HIS、EMR、LIS、PACS系统对接。