腹痛并发热是消化道疾病吗？可能没那么简单。

发布时间：2020-06-09

Z先生躺在三院肝胆科的病床上，他想不通“自己只是发热肚子痛，为什么就诊断为肝脓肿了呢？”

患者因腹痛伴随发热5天后来我院消化科就诊。经完善检查及CT平扫+增强诊断为：肝多发、巨大肝脓肿，伴肝肾功能不全，梗阻性黄疸，电解质紊乱。两个3cm小脓肿位于肝右叶。

次日凌晨，患者突发腹痛加剧并全腹痛，急赴我院肝胆科，经会诊后初步考虑是肝脓肿，急性腹膜炎，不排除脓肿破溃可能。复查CT及彩超，未见明显破溃及腹腔积液，脓肿液化也不明显。于是决定积极加强抗感染及护肝，支持，纠正水电解质紊乱等治疗。但未见好转。再次复查血象仍高，梗阻性黄疸持续加重（脓肿已压迫第一肝门），胸腹水明显增多，脓肿较前液化。

鉴于患者病情危重，经全科医生讨论，告知并取得患者及家属的理解同意后，决定积极行脓肿穿刺引流治疗，但患者左内叶脓肿位置较深、高位，经体表穿刺易损伤，出血，及损伤膈肌，且无法探查腹腔具体情况；同时因患者感染重，合并肝肾功能不全，肺功能不全，难以耐受大的手术创伤打击。

故决定急诊于当日下午6时行微创，腹腔镜下脓肿穿刺置管手术。手术创伤小，风险小，患者易恢复。术中我们采用了泌尿科经皮肾镜肾盂造瘘管（俗称猪尾巴管），引流效果好且不易脱出。手术置管顺利，术后患者安返病房。翌日复查，患者黄疸已明显下降。

患者术后恢复良好。然而一周后再次出现高热，复查CT发现原有的一个小脓肿复发增大。于彩超引导下行穿刺置管引流。术后患者完全康复。

Z先生说：一开始出现腹痛发热的时候，到医院就诊。在消化科输液治疗后确实也缓解了疼痛，所以当他第二天再次出现腹痛的时候，他想当然的以为是旧疾发作，再次去门诊要求输液治疗。谁知这次输液治疗没有能缓解疼痛，直到腹痛难忍的时候才想起病情不是想象中那么简单。

什么是肝脓肿？

肝脓肿是临床上常见的一种感染性疾病，主要分为细菌性肝脓肿和阿米巴性肝脓肿，我国常见的肝脓肿多为细菌性肝脓肿。

细菌性肝脓肿发病率随地域而异，亚洲地区发病率明显高于欧美地区，高达每10万人中17.6例，欧美地区发病率为每10万人中1.1-1.3例。近十年来，细菌性肝脓肿的年发病率呈上升趋势。细菌性肝脓肿更多见于男性群体、高龄者（大于50岁）及低经济收入人群。此外，患有糖尿病、肝胆肿瘤、胆管结石等基础疾病的患者也是肝脓肿的高发人群。

主要症状:肝脓肿的临床表现主要是发热、肝区疼痛、乏力等，有时伴有纳差、腹胀等消化不良的症状，但症状缺乏诊断特异性。有些患者仅有持续发热而无其他表现，在临床上会被误诊为感冒、上呼吸道感染等。肝脓肿的诊断主要依靠血常规白细胞计数显著升高、炎症相关的C反应蛋白升高，以及影像学腹部B超和CT检查发现肝内脓肿占位病灶来确诊。

治疗方法：肝脓肿的治疗方法包括内科药物治疗、介入治疗（经皮肝脓肿穿刺）、外科手术治疗和基础疾病控制。内科药物治疗主要是静脉使用敏感抗生素，要求及时、足量足疗程、根据治疗情况和药敏试验结果及时调整。常用药物有第三代头孢类、甲硝唑、碳青酶烯类等。药物治疗还包括营养支持治疗、调节水电解质平衡等。介入治疗主要是指经皮肝脓肿穿刺抽吸和置管引流。目前，采用超声或CT引导下经皮肝囊肿穿刺引流联合敏感抗生素已经成为治疗细菌性肝脓肿的首选方法。它具有简单微创、经济有效、并发症少、住院时间短等优点，适用于大多数患者，尤其是年老体弱不能耐受手术者。同时，穿刺脓液的培养和抗生素敏感性的测定结果有助于抗生素的有效选择和调整。外科手术包括腹腔镜或开腹下进行脓肿切开引流、腹腔灌洗、肝叶切除等，具有较大创伤性，有些患者可出现手术的并发症。外科治疗常用于不能经皮穿刺治疗或穿刺失败、脓腔多个且脓液粘稠、脓肿已穿孔破裂或同时合并需要手术的腹部疾病的患者。

目前认为，对于直径小于3cm的肝脓肿首选静脉使用抗菌药物单一治疗；对于药物治疗后体温不能被控制、或脓肿液化明显且脓肿壁已形成、或直径3-5cm的肝脓肿首选穿刺抽吸术联合静脉敏感抗生素治疗；对于直径大于5cm，脓液多且不易抽尽的脓肿,建议采用穿刺置管法持续引流,避免反复穿刺增加患者痛苦和并发症几率；对于穿刺失败或直径大于5cm的多发复杂脓肿，则需考虑外科手术治疗。治疗方法的选择需要临床医生根据患者的年龄、身体情况、是否伴有基础疾病、肝脓肿的大小、部位、个数、脓液是否粘稠、脓肿是否穿破等情况综合评估考虑，以期达到***的治疗目的。

肝脓肿的预后取决于多种因素，治疗及时彻底和抗菌药物的敏感性是关键，老年患者、全身情况差、营养不良、抵抗力差的患者预后较差。因此在治疗后，患者生活中应注意：

1.保持饮食清淡而营养，适当增加优质蛋白质及维生素摄入，增强抵抗力。

2.避免劳累、受凉感冒，预防感染。

3.术后患者应卧床休息，伤口定期换药，避免伤口感染。

4.加强定期随访，注意体温变化，如有发热腹痛等情况及时就诊。

肝脓肿治疗后仍有复发可能。故在治疗过程中，应尤其注意病原菌的彻底清除。对体温控制正常、脓腔基本消失、血常规白细胞计数指标基本正常的患者，仍需要继续口服抗生素一段时间，以保证敏感抗生素足疗程应用，总疗程约4-6周。据报道，伴有胆道疾病的细菌性肝脓肿患者的累计复发率约为23.8%，明显高于隐源性肝脓肿（2.0%）和伴有糖尿病的细菌性肝脓肿（4.4%）患者。因此，基础疾病的治疗对预防肝脓肿的复发具有重要意义，比如伴有胆道结石或胆道肿瘤的患者应积极治疗，避免胆道梗阻和胆管内细菌感染；伴有糖尿病患者应积极控制血糖水平。

肝胆外科介绍

我院肝胆外科成立于1991年，是江西省***成立的肝胆外科之一。历经几代人的努力和近三十年的发展，现为医院重点建设学科。科室以一院两区为格局，抚河院区拥有核定床位35张，朝阳院区拥有核定床位45张，现有医生9人，其中主任医师1人，副主任医师3人，中级职称2人，研究生以上学历5人；设有肝胆外科专家及普通门诊；拥有腹腔镜手术系统及电子胆道镜，钬激光，ERCP十二指肠镜，微波消融仪器等国内一流的微创诊疗设备。

1992省内最早开展腹腔镜胆囊切除手术。全省较早开展纤维胆道镜检查取石术、空肠间置胆管空肠吻合术+空肠并成形术、肝叶、段切除术治疗肝内胆管结石、肝胆管空肠盆式吻合手术；九十年代初全省最先开展经皮胆囊镜碎石、取石术，腹腔镜胆囊切除术、肝癌介入治疗、输入袢结扎袢式空肠胆肠吻合术；2002年腹腔镜免钛夹胆囊切除术；2003年肝动脉插管置泵介入化疗术（TACE）;全省较早完成腹腔镜、胆道镜，十二指肠镜三镜联合手术，肝胆外科各级复杂手术，如肝门部胆管成形、胆肠吻合、肝叶切除、门静脉高压分流及断流术，胰十二指肠切除、胰腺外伤破裂修补、肝癌破裂大出血修补等危急重症手术。2004年开展了ERCP镜下所有诊疗操作，如十二指肠镜下**括约肌切开，胆总管取石、置管、支架植入等。2016年开展了肝脏肿瘤彩超或CT引导下、开腹直视下的微波消融手术。对肝胆系统疾病90%以上能行微创手术治疗。

2005年以来，随着我科腹腔镜技术的广泛开展，尤其近4年来，我科以“腹腔镜微创”及“介入手术”相结合，开展了多例“胆管癌”“胰头癌”“巨块型肝癌”“肝脓肿”及“复杂胆囊结石”等的治疗，使众多患者在治疗过程中得到了“切口小”“疼痛轻”“恢复快”“出院早”“疗效佳”的就医过程。达到了江西省先进水平。科室多次举办了省级，市级继续教育学习班和远程继续教育学习班，我科共发表包括各种论文多篇。取得了良好的社会和经济效益。

成时保 肝胆外科副主任 副主任医师

江西省研究型医院外科学会肝胆专业委员会常委。江西省胰腺癌专业委员会常委。江西省外科学会青年委员，江西省外科学会肝癌专业委员会委员。从事临床一线工作28年，擅长肝胆外科疾病的诊治，精通微创胆道外科三镜（腹腔镜，胆道镜，十二指肠镜）技术，尤其在肝脏肿瘤的诊治及精准肝切除方面有独到之处。在国内多家核心期刊发表过多篇论文。

张浩 肝胆外科副主任 副主任医师

1993年毕业于江西医学院（现南昌大学医学部），27年来一直从事肝胆外科专业工作，2007年聘用为副主任医师。2008年曾赴四川北川地区“抗震救灾”并获得表彰。2018年荣获首届中国医师节优秀医生奖。南昌市及医院先进工作者。江西省研究型医院学会肝胆外科分会肝胆胰肿瘤MDT学组第一届委员会委员。江西省保健学会肝胆胰外科学分会第一届委员会委员。江西省整合医学学会外科学分会第一届委员会委员肝胆胰外科学组委员。南昌市医学会结石病专业委员会第三届委员会委员。   

擅长：腹腔镜微创、肝癌、胰腺癌、门脉高压脾亢上消化道出血、肝内外胆管结石等重大复杂手术。对于胆石症、肝癌、胰腺癌、胆管癌、重症胰腺炎等疾病的外科治疗有独到的见解。

陈亨洲 主任医师

1984年毕业于江西医学院，长期从事肝胆外科专业临床工作，擅长肝胆胰脾疾病诊治，熟练掌握腹腔镜、胆道镜。