健康大讲堂
发布时间：2018-07-31
时间坐标 1983年 湖南省沅陵县医院在当年创立了中国历史上第一个男科，以中药为手段积极治疗阳痿，这是当时正在经历剧烈社会变革的中国释放出来的一个重要信号。 性 欲 连同其他一切曾被残酷压抑的个人欲望一样，有其存在的合法性，有被追求的价值。 15年后的1998年3月27日 美国食品药品监督管理局（FDA）正式批准制药公司辉瑞研发的一种新药，它的药片是淡蓝色的，一面写着辉瑞公司的英文名“Pfizer”，另一面写着三个大写的英文字母“VGR”。这就是大名鼎鼎的Viagra，在中文里，我们习惯性称作 “伟 哥” 伟哥的出现，改变了一代人的性观念，甚至在中国，“因为伟哥，使更多的老百姓开始认识阳痿，人们谈起性要比从前容易了许多。” 又过了20年 2018年7月11日，在北京一次小规模的学术研讨会上，参会者作病例分享：一位87岁高龄罹患阳痿并冠心病的患者，要求行**假体植入以帮助他完成满意的性生活。当术者告知手术存在较大风险时，患者爽快表态：愿意为爱牺牲。因为他的妻子年纪比他小着20多岁。 三段简单的文字 大致反映了改革开放40年来 国人性观念的转变 三段文字里也都特意引入一个名词 阳 痿 借以引出我们今天要谈论的话题 阳痿是一个直白的，地地道道的中国名字，它的学术名字叫做“勃起功能障碍（ED）”。 ED普遍接受的定义是：不能达到和（或）维持足够的**勃起以完成满意的**。 但这样会产生一个问题：不少年轻人偶尔一次**出现勃起不满意，是否需要治疗？因此为了更加准确，有学者建议在原定义中加入 发生频率和持续时间，如75%的**中勃起不满意，且持续时间大于6个月，才能诊断为ED。 ED患病人数是“惊人”的 据美国马萨诸塞男性老龄化研究统计，40~70岁美国男性ED患病率约为52%，以此推算约有2500万美国男性患有不同程度的ED。中国已有的研究结果与此类似，估算结果是 国内有超过1亿的ED患者 2011年，欧洲泌尿外科协会将ED治疗分为： 一线治疗：口服PDE5抑制剂 二线治疗：**海绵体注射 三线治疗：**假体植入 在这之前很多年，以及在此之后这几年，虽然关于ED治疗的新研究新方法林林总总，但获得普遍认可和应用的，仍没有超出这三种治疗方案的范畴。 一线治疗：口服PDE5抑制剂 “PDE5抑制剂”可能大家比较陌生，但它的家族中最具盛名的西地那非（万艾可）大家多少都知道一些，起码听说过，万艾可就是上文中提到的伟哥。它的研发目的本来是用于治疗心血管疾病，1991年辉瑞公司宣告实验失败，却偶然发现口服了万艾可的很多患者反馈在性功能方面有可喜的改善，因而打开了PDE5抑制剂治疗ED的大门。 以万艾可为例 服用万艾可后约30~120min达到血药浓度高峰，持续时间5~7小时，因此，“事前半小时来一片”这种按需服药的方法基本就解决了大部分ED患者的“根”本问题。但同时也有很多患者抱怨：半小时前我不知道自己要打一场“硬”仗，于是有了第二种服药方法，即长期小剂量口服。当然，长期小剂量服药的方法并不仅仅是因为这个原因。 研究证实，长期小剂量口服PDE5抑制剂可改善**海绵体血供，从而有望治愈ED。一些按需治疗无效的患者，尝试长期小剂量治疗，可转变为有效。 基于估算中国有超过1亿ED患者，辉瑞公司对万艾可进入中国市场雄心勃勃，但他们很快就发现，他们的预期落空了。数据显示，从1999年至2004年，全球范围内一共开出了1.7亿张万艾可处方，其中中国只占150万张，不到0.009%。并且，中国医生开出的万艾可处方上药量普遍低于美国，大部分患者对万艾可抱有怀疑的观望态度，他们通常会让医生先开几粒回家试试。 万艾可的遭遇具有代表性，PDE5抑制剂一开始在中国不受待见的原因很多，其中最主要的原因，恐怕还是在中国的传统观念里，这种作用方式类似“**”，可能会过度****，而纵欲在很长的时期内，都被中医认为是阳痿的原因之一，大量的古代典籍中，都有关于纵欲而导致身体衰竭甚至英年早逝的记载。 更深层次的原因，是患者害怕对万艾可产生依赖。因为对男性而言，勃起和性能力是男性最基本的能力，哪怕再卑微的男性，也不原因承认自己在性能力上弱于他人。而万艾可在帮助男性勃起的同时，也将性行为本身“去性化”了。换言之，万艾可将勃起变成了一种机械的状态，而不是男性的一种自我表达。如果产生依赖，一旦失去万艾可，是否就意味着丧失了男性的本身角色？ 尽管经历了近20年的宣传和强调，固守上述观念的患者仍不在少数。但可以肯定的是，随着中国男科事业的蓬勃发展，越来越多的ED患者将接受正确的PDE5抑制剂治疗，从而消除对ED的恐惧和治愈ED。 二线治疗：**海绵体注射 **海绵体注射早在1982年就被应用于治疗ED，方法为抽取药物后，于**两侧注射，适用于精神性ED和PDE5抑制剂治疗无效的患者。无论有无性需要，注射5~10min均能使**勃起，持续时间30~120min，基本能保证圆满完成任务。但每次**前均需注射，使得50%的患者因为不方便而弃用，且该方法适用群体小，应用并不广泛，不作赘述。 **海绵体注射的副作用是注射区疼痛，局部血肿，**持续勃起（超过6h）等。在门诊曾有饱受ED困扰的患者听说副作用有**持续勃起时非常不解，兴奋的认为出现这种副作用的时候，该来找医生的不是患者本人，而是患者的配偶。遗憾的是**持续勃起常伴有疼痛，需要看医生的仍然是患者本人。 三线治疗：**假体植入 **假体植入可谓ED的终极治疗，几乎可以使所有的严重的ED患者获得满意**。早在上个世纪30年代就被应用，它的发展主要经历了以下几个阶段： ①1936年，Bagras用11或12肋软骨做假体植入**使**勃起，但这有两个缺点，一是软骨曲率差，容易被掰断，二是会被逐渐吸收，被弃用； ②1950年，Sardino用合成丙烯酸酯代替骨骼植入**，同样也有缺点，一是过于坚硬，直刺刺的，二是可曲角度固定，不善解人意，被弃用； ③1967年诞生的半硬硅胶假体，以及1973年充胀式假体应用于临床，使得**假体植入被广泛应用起来。 常用的现代硅胶假体由液囊、阀门、硅胶棒组成，俗称“三件套”。下面我用一张简单粗暴又直击灵魂的图来阐述三件套的构成。就是这样子： 通过手术，将“硅胶棒”植入**，将“液囊”植入耻骨与膀胱间隙，将“阀门（泵）”植入阴囊并靠近皮肤，有利于控制。需要时，只要按压阴囊内的阀门（泵），液囊内液体很快充盈硅胶棒，帮助**勃起。完事后，同样按压阀门（泵），使硅胶棒内液体回流至液囊，**恢复到疲软状态。 虽然**假体植入价格昂贵、可能出现机械故障、可能发生感染等并发症，但作为最有效的治疗方法，具有可控性勃起，不影响**等优点，牢牢占据ED三线治疗的核心地位。对于约20%服用PDE5抑制剂无效，而又不能接受海绵体注射的患者，**假体植入具有重要的意义。并且，已有公司正在研发用手机APP代替“阀门”进行控制的**假体，从而可能改变“三件套”的基本构件，使患者使用更加满意。 手机丢了被别人捡了怎么办？？？ 当然，最让人想要了解的是患者本人和患者配偶对性生活的满意度。 患者本人方面 假体植入后不影响患者主观感受。曾有学生问老师，植入假体后一次勃起可以持续多长时间，老师故弄玄虚伸出一个手指头。学生不解，继续问老师，1次？1个小时？老师缓缓摇头道：一直可以。 患者配偶方面 继续引用一个小故事说明配偶在性生活过程中没有异常感受。美国某前国会议员，假体植入受益者，在一次“为爱鼓掌”中突发心肌梗塞死亡，在**女郎惊讶于人死亡后为何“不可描述”还能屹立不倒时，迅速赶到的911（国内的120）也表示不解，又叫来法医，法医仍不解，又叫来性学专业医生，专业医生于是按压了假体阀门，使大家茅塞顿开。 研究也证实 假体植入术后 患者对性生活满意度为70% 其配偶为90% 小结 对于青壮年男性没有明显其他严重危害性健康疾病的ED患者，绝大多数可以实现彻底治愈目标；对于许多老年ED患者，尤其是同时合并慢性疾病者，选择***的药物治疗策略及其他方法临时性地解决性生活问题并不难实现。 主要参考资料： 1.张之琪，被治疗的器官和被解放的欲望，2018. 2.李铮 等，国产可膨胀性**假体的研制与临床应用，2004. 3.Bettocchi G, et al. Patient and partner satisfaction after AMS inflatable penile prosthesis implant，2010. 4.李宏军 等，应加强勃起功能障碍临床诊治的规范化，2011. 5.苏煌 等，勃起功能障碍的治疗进展，2014.
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