序号

项目名称

内容

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医保自查自纠服务

服务项目构成：大数据分析筛查+现场检查核查

（一）政策解读

医保自查自纠将从深度梳理解读医保相关政策开始，包括不限于《医疗保障基金使用监督管理条例》、“三大目录”、结算支付办法、定点医疗服务管理协议、定点医疗机构协议、卫生行政相关管理制度等国家级、省级及地市级医疗保险相关政策，为医疗机构明确检查标准。

（二）数据分析

针对历史结算数据，运用大数据分析模型等工具，针对政策要求重点治理的挂床住院、诱导住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、超标准收费、重复收费、串换项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为开展全面抽查，对临床诊疗、财务、进销存数据等内容进行全面、快速、精准的审核，在全量的数据中逐层级、多维度排查医疗机构医疗费用违规风险点。

（三）现场检查

一方面，根据我院的医疗数据、财务数据、结算数据、库存数据等数据分析发现的风险点，有针对性的下临床进行现场核查，并与相关科室人员讨论沟通，做出最终结论。

另一方面对我院的医疗行为、资质证件、财务、人事等进行检查，确定医疗机构是否涉及违法、违规行为，是否存在套取，骗取医保基金的行为。

（四）报告解读

第三方机构将依据国家级、省级及地市级医保局相关政策文件要求及医保重点监管内容，通过数据分析、现场检查发现医疗机构存在的风险点，总结医疗机构违规行为类型、涉及医疗费用金额等出具最终检查分析诊断报告服务。

一方面帮助我院落实医保局基金监管要求，另一方面协助我院发现存在的问题，针对各项风险点提出优化整改建议，并及时改正，减少因违规而造成医保扣款，降低监管及经营风险。