序号

功能名称

主要功能说明

1

慢病档案管理

1. 能够为糖尿病患者建立个人健康专案，管理和维护患者基本信息、家庭信息、病史信息等；
2. 能够对患者管理等级、颜色分组、个性化标签设置、个案说明等内容进行填充。

2

健康监测管理

1. 能够查看患者健康监测结果，对比分析指标变化趋势；
2. 能够与居家监测设备对接，实现对患者的远程跟踪管理，监测异常值能够及时预警，预警消息及时通知到医生团队和患者家属。

3

健康宣教管理

1. 能够一键生成宣教任务，并按时间通过微信下发给患者；
2. 医院能够自行维护宣教内容，宣教形式支持图片、视频等。

4

健康评估和干预管理

1.提供智能健康评估模型，根据健康监测数据和评估问卷自动生成患者病情评估报告和疾病风险评估报告。

2.能够为患者下达个性化干预方案，包括：监测、运动、饮食、用药、体检、宣教、复诊方案等；
2. 干预方案支持路径化生成，针对患者一键生成干预方案，并能够进行修改。

5

慢病随访和复诊管理

1.能够根据不同患者制定个性化随访方案，随访任务完成的形式包含现场随访、电话随访和患者自主填写随访；

2.能够根据患者健康情况生成复诊计划，能够对过期未复诊患者进行电话、短信、微信提醒邀约。

8

患者微信端

1. 接收和查看下发的健康宣教内容；
2. 查看医生制定的干预任务，并能够自主在手机上完成；
3. 查看自己的健康档案信息，包含基本档案、监测数据、随访等；
4. 居民可以自行在手机填写老年人健康评估表、中国居民健康风险评估、2型糖尿病风险评估、高血压危险因素评估等常见评估，并生成评估报告。

9

医生移动工作站

1. 移动工作站可以是微信小程序，方便医生开展日常的管理工作；

2. 向患者下达干预措施管理，如问卷、监测、复诊计划等；

3. 查看患者的监测数据，并能够进行异常预警提醒；

4. 医护可以在手机端完成随访问卷的填写。